Étude sur le traitement d’anti-rechute de la dépendance à l'héroïne par Naltrexone

Le traitement antagoniste utilisant Naltrexone (traitement d’anti-rechute de la dépendance à l'héroïne) a été pratiquée dans le monde depuis 1972 jusqu'à maintenant, mais il est encore rarement appliqué par les auteurs car la proportion d’arrêt du traitement était trop élevé (plus de 90%) dans les premières 6 mois de traitement.

Étude sur le traitement d’anti-rechute de la dépendance à l'héroïne par Naltrexone 

 combiné avec la thérapie familiale et cognitivo-comportementale 

Nguyen Minh Tuan, Tran Viet Nghi, Than Van Tue et al.
Institut National de Santé Mentale - Hôpital Bach Mai
Chaire de Psychiatrie  - Université de Médecine de Hanoi

Résumé

Dans cette étude, les auteurs ont mené une méthode longitudinale, auto-contrôlée, avant-après, prospective pour étudier le traitement ambulatoire d’anti-rechute de la dépendance à l’heroïne par Naltrexone orale combiné avec la thérapie familiale et cognitivo-comportementale pour 482 patients héroïnomanes (après la détoxication) au minimum 12 mois pour réduire la proportion d’arrêt de traitement, les méfaits et pour apporter la réhabilitation socio-psychologique. 

Résultats: réduire les taux de l’arrêt du traitement avant 3 , 6 , 9 , 12 mois à 7,88 % ; 23,44 % ; 35,68 % ; 45,23 % ; réduire les taux de réutilisation de héroïne pendant le traitement à 2 , 54 % ; 1,04 % ; 0,46 % ; 0,31 % respectivement, et en même temps réhabiliter rapidement les fonctions socio-psychologique et laborieuse juste après 3 premiers mois de traitement.

I. Introduction

Actuellement, dans tout le pays il y a plus de 170 000 toxicomanes qui ont dossiers gérés; des parmi 100 000 personnes vivant avec le VIH/SISA 53,4% sont liés à la consommation de drogues injectables, 85% des crimes sont liés a la toxicomanie, dont 40% liés aux crimes graves [5]. Il existe 83 centres de détoxication d'une capacité de 57 000 personnes, répondant seulement aux 40% besoins de traitement, avec 2-5 ans de traitement au centre. Plusieurs problèmes s’émergent aux centres: les toxicomanes brisent les camps pour se fuir, l'homosexualité masculine, le suintement de héroïne, le partage de seringues, l'émergence d'autres maladies opportunistes… Le taux de rechute après le retour à la communauté est plus de 90% (le plus bas est de 70-80%) [1].

Face à la réalité ci-dessus,  avec l’aide de la Société pharmaceutique Medochemie, l’Institut de la Santé Mentale a mené  “Étude sur le traitement d’anti-rechute de la dépendance à l'héroïne par Naltrexone combiné avec la thérapie familiale et cognitivo-comportementale» sur 482 patients qui ont été suivis un traitement ambulatoire à l’Institut National de Santé Mentale pendant 1 an pour évaluer:

   - l’adhération au traitement après 3,6,9,12 mois de traitement.

   - l'efficacité de la réduction des méfaits avant et après le traitement.

   - l'efficacité de la réhabilitation psychosociale et laborieuse 1 an après le traitement.

II. Sujets et méthodes d’étude

Tous les patients traités ambulatoirement à l’Institut de la Santé Mentale de 1/12/2003 à 31/12/2005 et surveillés avec l’intervention jusqu'à 31/12/2006.

Critères d'inclusion pour le traitement

• Les toxicomanes 18 ans et plus, qui participent volontairement à l'étude et au traitement ambulatoire pendant au moins 1 an, qui payent des frais médicaux.
• Les patients et leur familles doivent signer des accords avant le traitement.
• Ont subi une détoxication pendant au moins 7 jours (ou au moins 10 jours avec  Methadone), pas de réutilisation de l’heroine pendant le traitement qui peut être fatal.
• Acceptent à faire des tests sanguin et urinaires à la demande.
• Familles et Patients répondent aux interviews  périodiques (1 fois/mois).
• Familles et Patients respectent des règles sur le traitement de l'unité de recherche

Critères d'exclusion

Dépendent en même temps de différents types de toxicomanie, VIH (+), les enzymes hépatiques sont supérieur a 100 U/l - 37⁰C, souffrant des maladies du corps ou de troubles mentaux graves, l'allergie à Abernil.

2.2 Méthodologie d’étude

Étude clinique, prospective, ouvert, longitudinale, auto-contrôlée, avant-après traitement, naltrexone orale combiné avec la thérapie familiale et cognitivo-comportementale.

Les étapes d’étude:

 - Le conseil avant le traitement  

 - L’éxamen clinique, remplissage de dossier, signe des accords

- Méthode d'utilisation Naltrexone: Prise de médicament à l’ hôpital en face de personnel médical:  Lundi 100mg, Mercredi 100mg, Vendredi 150mg

- L’intervention par la thérapie cognitivo-comportementale (renforcement positif, négatif) et la thérapie familiale (intervention familiale, conseil et résolution des situations spécifiques) avec les patients et familles une fois par mois, renforcée encas de violation des règles, non adhésion au traitement, analyse positive.

- Analyse d'urine pour l’heroïne 2 fois/mois réalisée par L’institut de Sciences criminelles et de la Technologie du Ministère de la Police, sans préavis. En outre, les personnel médicaux sélectionnent quotidiennement deux patients avec suspicion pour une analyse par test rapide. Les patients qui ont sauter les médicaments ou un test positif doit être vérifié par le test rapide avant la reprise de médicament (si test négatif).

- L'enregistrement de l'information et des résultats se font sur la base de:

• Les dossiers médicaux spécifiquement conçus pour répondre aux exigences des objectifs d’étude.
• Les résultats de test d'urine pour l’heroine.
• L’enquête de forme pour patients et familles, évaluation des changements cognitivo-comportementales et la réhabilitation psychologique, laborieuse et l’apprentissage avant et après le traitement (mensuellement).
• Commentaires sur la surveillance du personnelsurveillance du personnel de recherche.

-  Manipulation des données statistiques: comparer c2 et p.

 III. Résultats d’étude

 3.1 Nombre total de patients traités à l'hôpital de 1/12/2003 à 31/12/2005:

      482 patients: 475 hommes représentaient 98,55%.

                             07 femmes représentaient 1,45%.

3.2. Caractéristiques humaines de l’échantillon  de recherche 

- Niveau d’éducation: 70%  ont eu un éducation au niveau de Lycée ou Études supérieures  

- Occupation : Avant la dépendance 55,81% ont des occupations; À l’entrée à l'hôpital

 41,29% ont des occupations.

-  L’état civil: À l’entrée à l'hôpital 61,62% sont célibataires; 3,33% sont divorcés

 - Profession des parents: 73,24% des pères et 59,96% des mères sont vivants et sont fonctionnaires et employés.

3.3. Caractéristiques cliniques de l'échantillon de l'étude

- Durée de la toxicomanie: moyenne = 5 ans, maximum= 17 ans, minimum=1 an

- L'âge de l'utilisation de l’heroïne: 82,15% personnes moins de 25 ans utilisent l’ héroïne pour la première fois; 71,99% dépendent à l’ héroïne sont de 16-25 ans.

- Le taux de l'utilisation de l’heroïne pour la première fois: 90,98%, pendant la depandance 96,27%, à l’entre a l’hôpital: 100%

-  Le taux de l’injection pour la première fois 2,91%, pendant la depandance 40,28%, à l’entre a l’hôpital: 43,98%.

- Nombre de détoxications précédentes 93,98%  ont eu 2 détoxications ou plus.

- L'hépatite B et C: 66,19% de personne ont l'hépatite B, C ou B et C, parmi les quels l'hépatite C a le plus haut taux de 53,74% .  

3.4 - Résultats d’étude

  

3. 4.1 L’arrêt du traitement avant 3, 6, 9, 12 mois

Les taux d l’arrêt du traitement avant 3 mois 7,88%, avant 6 mois 23,44%, avant 9 mois 35,68%, avant 12 mois 45,23%.

 3.4.2 Les taux d’analyses d'urine positives pendant 12 mois de traitement

Commentaire:  Au premier mois 4,74% d’analyses sont (+), au mois 12^e le taux est de 0,37%

3.4.3. Violations des patients en famille et en société

 - Avant le traitement 84,65% de patients (selon leur familles) et 63,23% de patients (selon eux même) ont des violations en famille. Les violations sont principalement au degrés 2, 3 et 4. Dégrée 1: Vente des objets personnels; Dégrée 2: Mente à la famille pour obtenir de l'argent; Dégrée 3: Vole de l'argent de la famille; Dégrée 4: Vente des objets de la famille; Dégrée 5: Forcer la famille pour obtenir de l'argent. 

Après le traitement, selon familles, personne n’avait violé. La comparaison avant et après le traitement montre une différence statistiquement très significative avec p <0,001.

 - Avant le traitement 8,09% (selon familles) et 10,99% (selon patients) ont violé la loi. Après le traitement personne n’avait violé la loi.

3.4.4. Les comportements à haut risque avant et après traitement (selon les patients)

Avant le traitement 44,2% avaient leur propres syringes; 2,9% partageant de seringues;  9,13% avaient des rapports sexuels non protégés. Après le traitement, moins de 1% faisait des injections, notamment au trimestre I (0% au trimestre IV) et personne ne partagait de seringue ni avait des rapports sexuels non protégés. La différence était statistiquement significative avec p <0,001.

3.5 Évaluation de l'efficacité de la réhabilitation psychosociale

3.5.1. Préoccupation fréquente des autres 

Commentaires:Préoccupation des autres selon les familles et les patients augmentait statistiquement de façon très significative par rapport à avant le traitement (p <0,001).

3.5.2.  Préoccupation fréquente des intérêts personnels  

 Commentaires: Préoccupation fréquente des intérêts personnels évaluée par familles et patients avait augmenté statistiquement de façon très significative par rapport à avant le traitement (p <0,001).

3.5.3 Participation régulière aux activités récréatives

Commentaires: Participation régulière aux activités récréatives  évaluée par les patients et familles avait augmenté statistiquement de façon très significative par rapport à avant le traitement (p <0,001).

3.6. Évaluation de l'efficacité de la réhabilitation de travail

3.6.1.  Travail actif fréquent et apprentissage dans la société

Commentaires: Travail actif fréquent et apprentissage dans la société évalué par familles et patients avait augmenté statistiquement de façon significative par rapport à  avant le traitement (p <0,001).

3.6.2  Travail professionnel proactive régulier avec la famille

  

Commentaire: Travail professionnel proactive régulier avec la famille, évalué par familles et patients, avait augmenté statistiquement de façon très significative par rapport à avant le traitement (p <0,001).

3.6.3  Prise en charge fréquente de soi même telle que la lavage, la lessive

Commentaires: La fréquente soin de soi même évaluée par familles avait augmenté statistiquement de façon très significative par rapport à avant le traitement  (p <0,001), aucune différence statistiquement significative en fonction de l'évaluation par les patients (p> 0,05).

3.6.4. Bonne performance du travail et du apprentissage (80-100%):  

                                  

Commentaires:  Bonne performance du travail et du apprentissage évaluée par familles et patients avait augmenté statistiquement de façon très significative par rapport à avant le traitement (p <0,001),

IV. Discussion

 4.1 L’arrêt du traitement avant 3,6,9,12 mois:

- Traitement par naltrexone est un traitement antagoniste pour l'héroïne, qui contrecarre les effets agréables de l'héroïne. La plupart des toxicomanes ne l'aiment pas (sauf pour le très motivés, désireux de guérir), il y a donc une forte proportion de ceux qui ont arrêté précocement le traitement par naltrexone (95% ont arrêté avant 6 mois), puis rechutent à l'héroïne [6]. Cela explique pourquoi traitement par naltrexone est peu appliquée dans le monde.

- L'utilisation de la naltrexone en combinaison avec le conseil, la psychothérapie cognitivo-comportementale et intervention familiale avant et pendant le traitement pour aider à réduire le taux de patients qui arrêtent le traitement précocement dans notre étude avait un résultat encourageant: 7,88% ont arrêté le traitement avant 3 mois, 23,44% ont arrêté avant 6 mois, 35,68% ont arrêté avant 9 mois,  45,23% ont arrêté avant12 mois. 

La comparaison avec les résultats d'autres auteurs: Kleber (1981), 62% arrêtent le traitement avant 1 mois (avec thérapie familiale), 92% arrêtent avant 1 mois (sans thérapie familiale)[7] ; Anton (1981) avait étudié 65 patients, 48% ont arrêté le traitement avant 6 mois (avec thérapie familiale et comportementale); Washton et al (1984) avait étudié 129 patients avec psychothérapie, le taux d’arrêt de traitement avant 6 mois mois était de 38% 7]; Nguyen Thi My Chau et al. (Ville de HCM 2004) avait étudié 106 patients qui ont eu une thérapie cognitivo-comportementale combinée au centrer Vert (Ville de HCM), le taux d’arrêt du traitement avant 6 mois était de 94,8% [2]; Ngo Thanh Hoi et al [3]: 67% ont arrêté avant 6 mois (avec la thérapie cognitivo-comportementale et familiale); 

Selon JP Gonzalez & Brogden RN, le rassemblement et l’évaluation des résultats de nombreux auteurs dans le monde montre que les taux maximum d’arrêt du traitement avant 3 mois est de 50%, avant 6 mois est de 70% et avant 12 mois est de 80% [7].

4.3 L’éfficacité de la réduction des méfaits

   4.3.1. Le taux d’analyse d'urine positif pour le héroïne pendant le traitement.

  

  En analysant des résultats de d’analyse d'urine selon mois de traitement, nous avons trouvé que  le taux d’analyse d'urine positive à l’heroine est maximum dans le premier mois (4,74%) et réduit progressivement dans les mois suivants, jusqu’à  0,37% au 12^e mois, avec la fluctuations au cours des mois: 1,71% au 6^e mois et 0% au 8^e mois, mais en tout les résultats positifs réduisent avec le temps de traitement, la différence est statistiquement significative avec c2 = 9,401 et p <0,05.

    

4.3.2. Violations des patients en famille et en société

- Avant le traitement, 84,65% (selon familles) et 63,28% (selon patients) de patients ont eu des violations en famille à différents niveaux: la plupart sont à niveau 2 (mente à la famille pour obtenir de l'argent), niveau 3 (vole de l'argent de la famille), et le niveau 4 (vente des objets de la famille). Après le traitement, personne n’avait violé (selon familles) et seulement 1% de violation (selon patients), mais seulement au niveau 1 (vente des objets personnels) et niveau 2, nombre des jours de violation sont bas (1-5 jours/mois).

- Avant le traitement 8,09% (selon familles) et 10,99% (selon patients) des patients ont réalise les crimes telles que le vol, l’escroquerie, le cambriolage et l’attaque. Après le traitement personne n’avait violé la loi.

    

 4.3.3. Les comportements à haut risque: (section 3.6)

La participation au traitement a réduit significativement la réutilisation d'héroïne et les comportements à haut risque (injection, partage de seruinges et aiguilles, rapports sexuels non protégés).

4.4. L'efficacité de la réhabilitation psychosociale

4.4.1 Préoccupation fréquente des autres  (tableau 1)

    

Les résultats suggèrent que la préoccupation fréquente des autres (similaire selon les familles et les patients) augementait vite et forte par rapport à avant le traitement. La différence est statistiquement significative. 

 4.4.2 Préoccupation fréquente des intérêts personnels (tableau 2)

Les résultats montrent que l'évaluation des patients est toujours plus haute que cela de la famille, mais en général, car des indicateurs avant le traitement sont très faibles, même si la reprise est  rapide, elle ne dépasse pas l’indice de 50%.

  

 4.4.3 Participation régulière aux activités récréatives: (tableau 3)

Les résultats montrent que la participation régulière aux activités récréatives évalués par les patients et les familles s’ameliorent bien, elle est statistiquement significative par rapport à avant de traitement. Toutefois, cette reprise est longe et ne dépasse pas l’indice de 50%.

4.5. L'éfficacité de la réhabilitation de travail

4.5.1 Travail et apprentissage actifs fréquents dans la société (tableau 4)

Travail actif fréquent dans la société a augmenté statistiquement de façon significative par rapport à  avant le traitement, mais ne dépasse pas l’indice de 50%. Toutefois, cette réhabilitation dépendra des conditions objectives en société, pas seulement des patients. 

4.5.2 Travail professionnel proactive régulier avec la famille (tableau 5)

Travail professionnel proactive régulier avec la famille récupèrent de façon statistiquement très  significative par rapport à avant le traitement, mais aussi longue et ne  dépasse pas d’indice de 50%. Le problème est que pas toutes les familles sont capables de créer des emplois pour leurs enfants dans la situation actuelle.

4.5.3 Prise en charge fréquente de soi même (tableau 6)

La prise en charge fréquente de soi même avant le traitement était bonne, après le traitement elle a rapidement gagné une valeur presque absolue. La différence était statistiquement significative.

4.5.4 Bonne performance du travail et du apprentissage (80 – 100%) (tableau 7)

Bonne performance du travail et du apprentissage sont récupérés le plus rapide et le plus fort que les autres indices selon les patient et leur familles.

IV Conclusion

L’étude sur le traitement d’anti-rechute de la dépendance à l'héroïne par Naltrexone 
combiné avec la thérapie familiale et cognitivo-comportementale après un an de traitement ambulatoire à l’ Institut National de Santé Mentale nous a aidé à améliorer l'efficacité de traitements, compléter le processus de traitement afin de promouvoir l'efficacité optimum de la méthode, remédier aux inconvénients rencontrés pendant le traitement tels que l’arrêt précoce de traitement, la rechute a l’heroine, non-observance du traitement. La méthode a fourni aussi une récupération rapide de la fonction psychosociale et du travail.

Diagramme du traitement d’anti-rechute de la dépendance à l'héroïne par Naltrexone 
 combiné avec la thérapie cognitivo-comportementale et l’interventaion familiale dans la communauté.

 Références

1. La Commission de l'idéologie et de la culture du Comité central, Centre de recherche sur l'opinion publique (2006). Information sur les mesures de réduction des méfaits de la dépendance à l’heroine. Département d’édition, Ministère de la Culture et de l'information 17/10/2006.

 2 . Nguyen Thi My Chau et al (2004). Enquête de l'efficacité de naltrexone dans la prévention des rechutes chez 106 patients au centre Vert, Ho Chi Minh-Ville. Colloque scientifique sur le sujet ‘traitement de prévention de la rechute à opioïdes’ à HCMV 6/2004. 

3 . Ngo Thanh Hoi, Ngo Thuy Ai, Nguyen Thi Thai (2005). Enquête sur la situation d’arrêt de traitement dans le traitement par un antagoniste chez 152 patients. Colloque scientifique sur le sujet ‘traitement anti-rechute à opioïdes’. L’hopital Bach Mai, 6/2005.

4 . Nguyen Minh Tuan, Tran Viet Nghi, Ngo Thanh Hoi (2004). Application d'un traitement anti – rechute à opioïdes par Naltrexone (Abernil) sur 48 patients traités ambulatoirement à l’Institut National de Santé Mentale. Médecine Pratique Journal n°4 (478). 2004: p. 61-64 . 

5. Commission nationale du lutte contre Sida, toxicomanie et prostitution (2002). L’avant-projet des programmes d’activités pour la prévention de la toxicomanie en 2000 - 2010. Comité permanent de la Commission nationale du lutte contre toxicomanie. p. 2-10

6 . Rotgers Fredrick, Daniel S. Keller, Jon Morgenstern (1996). Traitement de la théorie et le technique de toxicomanies. The Guilford Press: p. 143-174.

7 . Gonzalez J.P, et Brogden R.N (1988). Examen des propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques et l’éfficacité thérapeutique dans le traitement de la dépendance aux opioides. Adis Press Limited. Drogue 35: 192-213.