Tâm thần phân liệt
http://suckhoedoisongvietnam.blogspot.com/2014/03/tam-than-phan-liet.html
Bệnh tiến triển theo các giai đoạn: tiềm tàng, hoạt động, di chứng và bao gồm nhiều thể lâm sàng khác nhau.
A. Lâm sàng
1. Dịch tễ
- Bệnh thường bắt đầu ở tuổi 15 dến 35 (50% trước 25 tuổi). Trước 10 tuổi và sau 40 tuổi hiếm gặp.
- Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là 1/1 và bệnh chiếm khoảng 0,6-1% dân số.
2. Những nét đặc trưng chủ yếu của tâm thần phân liệt
a. Tính thiếu hòa hợp: Bao gồm tính hai chiều, tính kỳ dị, khó hiểu và tính tách rời thực tại. Biểu hiện chủ yếu qua tư duy, cảm xúc và hành vi.
- Rối loạn hình thức, biểu hiện tư duy: Cách nói, âm điệu, ngữ pháp, lưu lượng từ đều có biến đổi.
- Dòng tư duy có thể bị ngắt quãng, nhanh chậm, trì trệ, lặp lại …
- Rối loạn trong giao tiếp: không nói, nói một mình, nói rất nhỏ, trả lời bên cạnh…
- Âm điệu: đổi giọng, giả giọng, thêm từ vô nghĩa.
- Thay đổi cấu trúc ngữ pháp, tạo nên một ngôn ngữ mới, bí hiểm.
- Rối loạn nội dung tư duy
- Tư duy theo hoang tưởng.
- Rối loạn quá trình liên tưởng.
- Rối loạn tư duy logic: lý luận xa rời thực tế, trừu tượng, bí hiểm.
- Tạo ra những khái niệm mới, học thuyết mới.
- Rối loạn cảm xúc
- Thay đổi cảm xúc cơ bản + Mất nhiệt tình sống. + Phản ứng cảm xúc không thích hợp +Cảm xúc trái ngước.
- Thoái triển cảm xúc – bản năng
- Rối loạn cảm xúc với xã hội, gia đình.
- Quay về hoạt động bản năng.
- Rối loạn hành vi
- Tính hai chiều: mất ý chí, lưỡng lự, bối rối, điệu bộ và hành vi trái ngược nhau.
- Tính kỳ dị: hành vi lạ lùng, vô lý, thất thường, tượng trưng, kiểu cách.
- Tính khó hiểu: gây tội ác vô cớ, tự cắt xẻo, tự sát, cơn ăn uống vô độ…
- Hành vi lặp lại trong nét mặt, lời nói, cử chỉ, thái độ như: nhại động tác, nhại nét mặt, nhại lời nói, bất động hoặc tăng động…
- Tính phủ định: không nói, bỏ trốn, cơn kích động đập phá, giữ nguyên dáng, từ chối ăn…
b. Tính tự kỷ
- Cắt đứt với thực tại: sống trong một thế giới riêng, với: tính khó thâm nhập, tính kỳ dị.
- Con người tự kỷ: lạ lùng, khó hiểu do tan rã nhân cách.
-Thế giới tự kỷ: trong đó mọi quy luật xã hội, tự nhiên đều bị đảo lộn.
c. Trạng thái hoang tưởng
Hội chứng tâm thần tự động, hoang tưởng và ảo giác nhiều loại khác nhau. Chủ yếu hoang tưởng bị chi phối.
B. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán xác định bệnh
Dựa theo các tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt của IDC 10 (F20).
a. Ít nhất có một triệu chứng rất rõ trong bốn nhóm triệu chứng sau:
- Hội chứng tâm thần tự động (tư duy vang thành tiếng…)
- Hoang tưởng bị chi phối.
- Ảo thanh bình phẩm.
- Hoang tưởng kỳ quái dai dẳng.
b. Nếu không có như trên, phải có ít nhất hai trong các nhóm triệu chứng sau:
- Một ảo giác dai dẳng bất kỳ kết hợp với một hoang tưởng chưa hoàn chỉnh bất kỳ.
- Các triệu chứng âm tính của tâm thần phân liệt (cảm xúc cùn mòn, tư duy nghèo nàn, ý chí giảm sút…).
- Các rối loạn ngôn ngữ đặc trưng (tư duy ngắt quãng, thêm từ lạ trong câu nói, ngôn ngữ bịa đặt…).
- Các biến đổi tập tính trầm trọng và kéo dài (mất thích thú, lười nhác, cách ly xã hội…).
c. Các triệu chứng nói trên phải tồn tại rõ ràng trong thời gian ít nhất là một tháng.
2. Chẩn đoán phân biệt (theo ICD 10)
a. Không có hội chứng hưng cảm hay trầm cảm điển hình kéo dài.
b. Không có trạng thái bệnh nào rõ rệt (động kinh, viêm não…).
c. Không đang ở trong trạng thái nhiễm độc ma túy hay đang cai ma túy.
3. Chẩn đoán các thể lâm sàng (theo ICD 10)
a. Thể paranoid: Hoang tưởng và ảo giác chiếm ưu thế.
b. Thể thanh xuân: Cảm xúc cùn mòn, hành vi lộn xộn, kích động chiếm ưu thế.
c. Thể tăng cường trương lực: Nổi bật các triệu chứng căng trương lực (bất động, giữ nguyên dáng, phủ định…).
d. Thể trầm cảm sau phân liệt
đ. Thể di chứng
C. Tiến triển và tiên lượng
- Có thể tiến triển liên tục, chu kỳ hay liên tục từng cơn.
- Có thể tiến triển liên tục có tiên lượng nặng nhất thường dẫn đến trạng thái mạnh tính, khó điều trị, đôi khi mất trí.
- Nhẹ nhất là các thể tiến triển chu kỳ, điều trị có thể thuyên giảm cơ bản.
- Bệnh sẽ tiến triển tốt hơn nếu:
- Không có những nét nhân cách giống phân liệt trước khi bị bệnh.
- Có bệnh cơ thể hay sang chấn tâm lý thúc đẩy.
- Bệnh khởi đầu đột ngột.
- Bị bệnh ở lứa tuổi đã trưởng thành.
- Không có nhân tố di truyền.
D. Điều trị
Do căn nguyên chưa biết rõ, cho đến nay điều trị bệnh tâm thần phân liệt vẫn còn là điều trị các triệu chứng và hội chứng (triệu chứng dương tính, âm tính).
Về cơ bản, bệnh tâm thần phân liệt có khuynh hướng tiến triển mạn tính nên điều trị phải lâu dài và kết hợp các liệu pháp hóa dược, liệu pháp tâm lý và liệu pháp tái thích ứng tâm lý xã hội.
1. Liệu pháp hóa dược
Đây là liệu pháp thông dụng nhất và có hiệu quả nhất. Chủ yếu là sử dụng các thuốc an thần kinh truyền thống và thế hệ mới (Risperdal, Zypresa…).
a. Chọn an thần kinh thích hợp tùy theo các triệu chứng chủ yếu:
- Đối với triệu chứng dương tính (hoang tưởng, ảo giác…) Halopreridol, Terfluzin, Risperdal, Zyprexa.
- Đối với kích động, lo âu: an thần kinh an dịu (Aminazin, Nozinan).
- Đối với các triệu chứng âm tính: Dogmatil, Solian, Léponex, Risperdal, Zyprexa (có nhiều triển vọng).
- Đối với hội chứng căng trương lực: Majeptil, frénolon (nếu ít hiệu quả, dùng sốc điện).
- Đối với những bệnh nhân mạn tính, hoặc kém tuân thủ uống thuốc: tiêm các thuốc an thần kinh chậm (Piportil, Moditen).
- Đối với thể phân liệt cảm xúc chu kỳ: muối Lithium, Dépamide.
- Kết hợp với thuốc chống trầm cảm phải thận trọng (tăng liều từ từ và theo dõi) vì thuốc chống trầm cảm có thể kích hoạt hoang tưởng.
b. Chọn liều thích hợp
Tùy theo trạng thái bệnh lý, sự dung nạp thuốc và tác dụng phụ của từng bệnh nhân.
c. Theo dõi tác dụng phụ và biến chứng của an thần kinh
Các an thần kinh truyền thống (Haldol, Aminazin) có nhiều tác dụng phụ cần theo dõi chặt chẽ để kịp thời ứng phó và điều chỉnh (rối loạn ngoại tháp, rối loạn vận động muộn…).
Đặc biệt cần lưu ý đến hội chứng an thần kinh ác tính (sốt, tím tái…).
2. Liệu pháp tâm lý
- Liệu pháp tâm lý nâng đỡ cá nhân.
- Liệu pháp tập tính đối với những rối loạn hành vi tập nhiễm trong bệnh viện.
- Liệu pháp gia đình: nhằm giải quyết thành kiến và xung đột giữa các thành viên trong gia đình người bệnh, giúp bệnh tiến triển tốt hơn.
3. Liệu pháp tái thích ứng tâm lý-xã hội
- Giúp bệnh nhân có hoạt động nghề nghiệp giản đơn, phù hợp với trạng thái bệnh lý.
- Giúp bệnh nhân khắc phục những triệu chứng âm tính thông qua hướng dẫn tham gia sinh hoạt tập thể ở cộng đồng.
Kinh nghiệm điều trị bệnh tâm thần phân liệt trong những năm gần đây ở nước ta cho thấy với các thuốc an thần kinh truyền thống, với việc lôi cuốn gia đình và cộng đồng tham gia điều trị, với huấn luyện phương pháp giúp đỡ bệnh nhân cho gia đình và cộng đồng, chúng ta có thể điều trị bệnh tâm thần phân liệt tại gia đình và cộng đồng và cũng mang lại những kết quả khả quan.
4. Vấn đề chọn an thần kinh trong hoàn cảnh kinh tế hiện nay ở nước ta
Các thuốc an thần kinh truyền thống (Phenothiazine, Halopéridol…) từ hơn nửa thế kỷ qua đã giúp điều trị có kết quả đáng kể bệnh tâm thần phân liệt, một bệnh mà trước năm 1952 được xem như chưa có thuốc đặc trị.
Tuy nhiên các an thần kinh truyền thống (hay điển hình) còn gây ra nhiều tác dụng phụ loại nặng (rối loạn ngoại tháp, hội chứng an thần kinh ác tính, rối loạn vận động muộn) nhất là còn ít tác dụng đối với các triệu chứng âm tính của tâm thần phân liệt (cảm xúc cùn mòn tách rời xã hội, tư duy định hình, giảm sút nhận thức…).
Trong những thập kỷ gần đây xuất hiện nhiều an thần kinh mới (không điển hình) khắc phục được một phần những nhược điểm nói trên của an thần kinh truyền thống (Dogmatil, Solian, Risperdal, Zyprexa).
Đặc biệt năm 1991 xuất hiện Clozapine (Léponex), năm 1993 Risperidone (Risperdal), rồi năm 1997 Olanzapine (Zyprexa). Các loại an thần kinh (không điển hình) thế hệ mới này đặc biệt có tác dụng tốt không những đối với các triệu chứng dương tính mà còn đối với các triệu chứng âm tính của quá trình phân liệt.
Ngoài Clozapine với tác dụng phụ nghiêm trọng gây mất bạch cầu đa nhân chỉ được dùng thận trọng ở những cơ sở có điều kiện theo dõi chặt chẽ công thức máu, còn các an thần kinh thế hệ mới khác đang được dùng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới.
Riêng ở khu vực Châu Á-Thái Bình Dương, trong một hội thảo quốc tế của khu vực về các khoa học thần kinh (6/3/2000 ở Khuket, Thái Lan) 93% các nhà tâm thần học cho rằng các an thần kinh thế hệ mới có nhiều hiệu lực nhất đối với bệnh tâm thần phân liệt và mong muốn được dùng để điều trị cho số đông bệnh nhân phân liệt ở nước mình. Tuy nhiên trong khu vực, các thuốc an thần kinh thế hệ mới chỉ mới chiếm 12% số lượng thuốc chống loạn thần dùng cho bệnh nhân phân liệt. Ở nước ta an thần kinh thế hệ mới (thí dụ như Zyprexa, mới nhất ) đang trong giai đoạn bắt đầu dùng thì tỷ lệ này còn thấp hơn nhiều.
Trong hội thảo, bác sĩ Richard Petty cho rằng hai trở ngại chính làm cho an thần kinh thế hệ mới chưa được sử dụng rộng rãi là giá thuốc đang còn cao và chưa có chính sách thích hợp của các cơ sở tâm thần. Hai trở ngại này cung là trở ngại chính ở nước ta.
Trong hội thảo khoa học về thuốc Zyprexa ở Hà Nội (4/3/2002), hãng Lilly thấy cần phải tìm biện pháp giảm dần giá thuốc và các cơ sở tâm thần cũng mong muốn có điều kiện thuận lợi dùng Zyprexa cho nhiều bệnh nhân phân liệt. Quan điểm này cũng phù hợp với quan điểm của nhiều nước Châu Á tuy còn nhiều khó khăn về kinh tế, vẫn tìm mọi cách (tăng kinh phí nhà nước, mở rộng chi trả của bảo hiểm y tế…) để bệnh nhân phân liệt được dùng các thuốc mới có nhiều hiệu quả mà ít tác dụng phụ.
Trong khi chờ đợi hai trở ngại nói trên được khắc phục dần, để ngày càng có nhiều bệnh nhân phân liệt được hưởng lợi ích của tiến bộ khoa học, thiết nghĩ trước mắt những cơ sở tâm thàn nào cũng như những gia đình bệnh nhân phân liệt nào có điều kiện nên sử dụng an thần kinh thế hệ mới (thí dụ như Zyprexa) vì chi phí bao giờ cũng phải đối chiếu so sánh với hiệu quả, nhất là đối với những bệnh nhân còn trẻ, mới bị phân liệt, cần nhanh chóng phục hồi khả năng lao động và học tập. Phương an chi phí nhiều hơn nhưng hiệu quả cũng nhiều hơn thường được ưu tiên chấp nhận so với phương án chi phí ít hơn nhưng hiệu quả cũng ít hơn.
BS Nguyễn Minh Tuấn
(Trích từ cuốn Các rối loạn tâm thần, Chẩn đoán và điều trị)
